The EBTA response to a review article by Novak et al 2013

The EBTA response to a review article by Novak et al 2013

Gill Stern recent past President European Bobath Tutors’ Association on behalf of the EBTA Executive Committee

We are writing in response to the review paper by Iona Novak et al (DMCN 2013), a conclusion of which is to give the ‘red light, don’t do it’ to NDT-Bobath. Before accommodating this drastic step of outlawing a particular approach, we believe it is important to attempt to clarify exactly what the Bobath approach or concept is, and to correct some misunderstandings about it, using previously published material.

Dr Karel Bobath, a medical doctor, and his wife Berta, a physiotherapist, developed the Bobath approach 70 years ago in the United Kingdom at a time when it was thought that little could be done to alter the pathology or the participation of people with stroke or children with cerebral palsy. Neuro-Developmental Treatment (NDT) is a name coined by Mrs Bobath, and used by ‘Bobath’ practitioners in the USA and elsewhere (Mayston 2004).

Dr and Mrs Bobath were among the very first to recognise and write about plasticity within the nervous system as well as the relevance of sensory disturbances, sensorimotor learning, individualised goal setting, outcome measures, activity limitation, functional participation, home programmes and parental education long before these terms were officially coined. (Bobath B and Bobath K in Foreword to Finnie 1968, Bobath B 1970, Bobath & Bobath 1984)..

The Bobaths also wrote in 1958 about the importance of motor learning based on a child’s own activity “…therefore one of the greatest art of the treatment is to know where and for how long to take our hands away, or to release our hold, so that the child has a chance of his own control whenever possible, even if only for a moment at first. This has been reaffirmed in current models by authors in the field of Motor Learning such as Schmidt and Lee 2005 “…learning cannot be measured directly – instead it is inferred based on behavior.” *

In her editorial in Physiotherapy Research International 2008, Margaret Mayston a Senior Teaching Fellow at University College London, as well as a Senior Bobath Tutor who has worked with Dr and Mrs Bobath, states that ‘there is an urgent need for an integrated approach to neurorehabilitation that is not based on approaches, but rather is client based with a sound theoretical, and where possible, evidence base. This does not negate the practice and teaching of Bobath-based therapy, but requires a shift in focus to recognize Bobath as a contributor to client-based neurorehabilitation, not the leading actor who wishes to be centre stage at all times.’

Mayston,(2008) gives the current view of the Bobath Concept and a reasoned argument for continuing use of a Bobath-based approach; an approach which has given thousands of therapists worldwide a framework and a sound basis for analysis of the complexities of cerebral palsy, a heterogeneous group of conditions, as well as empirically observable results, often transferable to improved levels of activity and participation (Bain 2012, Knox 2002).

Bobath analysis as a tool, can be used with every type of neuro-disability. It involves ‘observation, analysis, interpretation, experimentation, outcome measurement’ (Figure 1, Mayston 2008). A unique aspect of Bobath is the close experimental relationship between assessment and treatment (Bobath B 1978, Bobath B 1990). In other words Bobath practitioners aim through ‘trial and error’ to find what makes a new skill or part of a skill, possible or easier to achieve. They do this using the client’s own active or active assisted movements. Uniquely developed specialised handling to reduce hypertonia is used where appropriate, but this is not ‘passive’, and to describe Bobath as ‘passive handling’ Table 1 (Novak et al) is inaccurate.

The Bobath approach is holistic, covering all areas of daily life and includes advice and carer training regarding handling, equipment and other modalities.(Bobath & Bobath 1984). This is reflected in Nancy Finnie’s well-known illustrated book ‘Handling the young child with cerebral palsy at home’, first published in 1968, the third edition published in 2009. Finnie was a physiotherapist and one of Mrs Bobath’s early protégés, who worked and taught with Dr and Mrs Bobath for many years. Nancy Finnie dedicated her early editions to Berta Bobath and acknowledged her years of invaluable experience to them both. Her practical and parent friendly book, remains a standard volume on paediatric therapists bookshelves.

Mayston writes “Bobath (1990) stated that ‘the emphasis in treatment is now on the active participation of the patient with the therapist…’. The current emphasis on active participation was an integral part of the Bobath Concept even back then.” The Bobaths themselves did not claim that the Bobath approach was the only one ‘on the market’. Mayston (2008) refers to Karel Bobath, who in his speech of response on receipt of the Harding Award in 1975, said that ‘there are other methods and ways of treatment and that these should be explored’ (Bobath 1975). Additionally Mayston quotes Berta Bobath who, in at least two publications (Bobath 1970; Bobath 1978), explained that other techniques described by other workers may also need to be used at certain stages of treatment.

Mayston notes that Mrs Bobath’s other important statement, can be found in the Introduction to the third edition of the book ‘Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment’ (Bobath, 1990): ‘We all learn and change our ways of treatment according to our growing knowledge and experience. . . for better or for worse. Such changes are good and necessary and will continue. But the Concept from which they have evolved should remain intact . . .’ According to Jay Schleichkorn (1992), Mrs Bobath attributed the continuing positive impact of NDT (Bobath) to ‘ I think I learned all the time; I changed it according to what I learned….it wasn’t static’.

Due to the heterogeneous nature of cerebral palsy, Bobath ‘therapy’ involves using personalised combinations of specific analysis with clinical decision making and empathetic advice. So therapy sessions may vary from therapist to therapist, and each session may be different, depending on the needs, priorities, and responses of the client and their carer at that time. This can make comparisons of Bobath ‘therapy’ difficult and confusing as noted by both Novak et al and Mayston in their papers.

The effects of many localised interventions such as botulinum toxin, are not sufficient on their own, but are usually optimised by physiotherapy. The effective outcomes of such localised interventions, are also much easier to measure as they work at only one level of the ICF, than of an analysis tool such as Bobath, which may be applied over several domains of the ICF..  .

As Mayston (2008) also writes ‘it is also important to bear in mind that aspects of the Bobath approach could be useful, and a lack of evidence does not mean that empirical strategies that seem to work should be discarded. Rather, the challenge is to provide the evidence for their efficacy.’

As Bobath tutors and practitioners, we constantly strive to improve our standards of training and treatment, so that Bobath practitioners are a credit to the name of NDT-Bobath. Berta and Karel Bobath have provided a lasting legacy which we would be foolish to discount.

References

  1. Bain K & Chapparo C (2012) The impact of neurodevelopmental treatment on the performance of daily living tasks by children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol54: Concurrent Free Papers (s5): 51.
  2. Bobath B and Bobath K (1958) Principles of treatment. Bobath Manuscript
  3. Bobath B  (1970) Adult Hemiplegia: Evaluation and Treatment. 1st Heinemann
  4. Bobath K and Bobath B (1984) in Scrutton. MacKeith Press
  5. Bobath B Adult Hemiplegia (1990) Evaluation and Treatment. 3rd edition. Oxford: Butterworth Heinemann
  6. Bower E (2009) Finnie’s Handling the Young Child with Cerebral Palsy at Home, Elsevier
  7. Finnie N (1968) Handling the Young Cerebral palsied Child at Home Heinemann
  8. Knox V (2002) Evaluation of the Functional Effects of a Course of Bobath Therapy in Children with CP: a Preliminary Study DMCN 2002 44: 447-460
  9. Mayston M (2004) in Scrutton MacKeith Press
  10. Mayston M (2008) Editorial: Bobath Concept: Bobath@50: mid-life crisis –What of the future? Physiotherapy Research International 13:131-136
  11. Novak I et al (2013) A systematic Review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence.Dev Med Child Neurol.Oct;55(10):885-910
  12. Schleichkorn J (1992) The Bobaths a Biography of Berta and Karel Bobath Therapy Skill Builders
  13. Schmidt R and Lee T (2005) Motor Control and Learning, a Behavioral Emphasis. Human Kinetics 5th Edn.

 

*Acknowledement: Evi Sideri Senior Bobath tutor and the Spanish Tutors Organisation, who linked and used the references in paragraph 4 for their presentation at the EBTA Congress in Madrid 2010.

 

 

 

 

Caso Clínico

Apresento uma criança com 3 anos de idade, com diagnóstico de paralisia cerebral e síndrome de Down. Na consulta inicial a mãe solicitou que ele fosse capaz de ficar sentado sozinho no solo para brincar de bola com o seu irmão mais velho.

Então baseado no pedido da mãe é feita a primeira avaliação.
Descrevo para a mãe os pontos positivos da criança que estava sentada no seu colo. Por exemplo, que ele apresenta um bom sistema visual, pois explora com o olhar todo o ambiente terapêutico, também vocaliza e tenta apontar para o pianinho que esta na mesa. E logo que o aproximei para que ele tocasse tentou com a mão esquerda. Logo que ouviu o primeiro som do piano, sorriu com as mudanças das notas musicais, assim revela um bom sistema auditivo.

Percebo também que ele se mostra seguro emocionalmente e a mãe o estimula de forma bastante positiva. Saliento que ela o segura de forma boa no colo favorecendo o sentado com o quadril fletido, pelves neutra e o tronco retificado.

Tanto a mãe como a criança se sentem felizes, porque eu valorizo todas as competências do filho e da mãe.

Quando ele está mais a vontade comigo, solicito à mãe que o coloque sentado no solo com apoio das mãos dela e ofereço a bola para ele jogar.
Nessa postura avalio que falta a retificação do tronco e a flexão do quadril e ele tende a cair para trás, dessa forma ele não consegue jogar a bola.
Ensino a mãe a posicionar melhor o tronco, com pernas bem abertas dando melhor base de apoio para ele usar melhor as mãos.

Em seguida avalio também o sentado em banco (os pés ficam apoiados no solo) com mesa a frente para brincar (veja a foto). Nessa postura fica evidente a melhora da retificação e controle postural do tronco, ficando assim as mãos livres à frente para ele brincar com o piano na mesa.
Nesse momento já oriento a mãe a importância de ter em casa o mobiliário adequado para que ele brinque em diversas posturas com um bom alinhamento do corpo, incluindo também cadeira para o banho e para a alimentação.

Saliento também que na escola ele vai precisar de uma boa cadeira com o cinto de segurança e mesa adequada para ele realizar as atividades pedagógicas com ajuda. Nesses casos eu visito a escola para orientar o mobiliário e posturas adequadas para as diversas tarefas.

A tarefa é o elo entre o ambiente terapêutico e o paciente.
As aquisições de habilidades que ocorrem após uma lesão cerebral no paciente não são por acaso, este processo é influenciado pelo estímulo aferente que ocorre durante a utilização de estratégias de movimento repetidos no tratamento e por fatores internos e externos ambientais.

foto para o blog 2

foto para o blog 1

Helenice Soares de Lacerda

Curso do Tratamento Neuroevolutivo (NDT) Conceito Bobath Sobre sua importância para a formação do terapeuta Fisio, Fono e TO que pretenda atender um paciente com disfunções neurológicas.

O paciente com disfunção neuromotora ou paralisia cerebral demanda um profissional especializado com formação em pós-graduação clínica. Neste tipo de prática clínica como no Curso Bobath (NDT), existe uma especificidade de manuseio no corpo do paciente o que faz com que os alunos após o nível de graduação busquem se instrumentalizarem para ampliar conhecimento e melhor atenderem as demandas vindas dos seus pacientes. Também a aplicabilidade dos manuseios exige práticas sob orientação de um instrutor, o que formaliza uma estrutura de ensino/aprendizagem e viabiliza a conquista dos bons resultados junto à pessoa tratada o que, normalmente, não é o caso nos cursos de graduação tradicionais. Portanto, é necessário compreender os princípios e em seguida treinar e aplicar os manuseios dentro de uma perspectiva de ganhos funcionais e independência.

De fato o recomendável é a formação complementar, após a conclusão de sua graduação, e deve ser feita por aqueles profissionais que pretendam lidar com portadores de disfunções neurológicas.
O Tratamento Neuroevolutivo é a prática formativa básica que ocorre em um período de oito semanas, com aulas teóricas, laboratórios de movimento entre os alunos e com a utilização de atividades práticas com pacientes com o diagnóstico clássico das patologias. É também uma abordagem clínica em que o terapeuta trata o paciente de uma forma integral e sistêmica. O paciente é visto como um todo e considerado em seus aspectos físicos, emocionais e motivacionais. O terapeuta deve conhecer as limitações e potenciais presentes no paciente e a partir daí projetar o futuro e atender as suas potencialidades terapêuticas.
Nesta perspectiva, o paciente é visto como uma pessoa singular no que tange a sua patologia. Por exemplo, a limitação funcional relatada pela família ou responsável é a prioridade para conduzir a intervenção terapêutica. Então, o primeiro passo para elaborar as estratégias de intervenção será proceder a uma análise dos sistemas orgânicos e estruturas do corpo, identificando as deficiências que prejudicam a realização das atividades funcionais desejadas.
O que garante a eficiência do tratamento na área neurológica é considerar a relação entre a deficiência nos vários sistemas envolvidos com a atividade funcional limitada e os aspectos emocionais e motivacionais.
A partir dessa abordagem inicial, o paciente é visto como um todo, incluindo todos os seus sistemas orgânicos que são no caso da disfunção neuromotora, o sistema neuromotor, músculo esquelético, sensorial, gastrointestinal, cardiopulmonar e regulatório, além dos aspectos positivos na sua vida funcional, na cognição, no comportamento, na comunicação e no emocional. Deverão também ser avaliados os pontos fortes na atitude participativa da família, que é fundamental para a evolução adequada do paciente.
Essa forma de avaliar está baseada em ações desenvolvidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) que introduziu a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), que tem como objetivo retratar os aspectos de funcionalidade, incapacidade e saúde do paciente. A partir daí surgiu a necessidade de uma avaliação funcional capaz de captar os resultados ou efeitos da intervenção. Os instrutores Bobath desenvolveram então a avaliação funcional, da forma descrita acima, para pacientes neurológicos com o objetivo de definir a função necessária e, assim, tratar as estruturas do corpo e os sistemas orgânicos com deficiências, para conduzir a evolução dessa função obtendo a eficiência no tratamento.
Helenice Soares de Lacerda
Fisioterapeuta, Especialista, Instrutora do Curso do Tratamento Neuroevolutivo-Conceito Bobath.

Referencias Bibliográficas .
1. Shumway-Cook, A.: Woollacott, M. – Motor Control Theory and Practical Applications. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.
2. Sackett,DL, Strauss,S.E, Ricuardson, W.S, Rosemberg,W. and Haynes,RB. (2000) Evidence Based Medicine, How to practice and teach EBM, Second Edction, Edimburg, Churchill Livingstone.
3. Herbert, R ,Jamtvedt,G ,Mead,J , Hagen,K.B , (2005) Practical Evidence – Based Physiotherapy, Elsevier Ltd.
4. Sue Raine, Linzi Meadows, Mary Lynch-Ellerington – Bobath Concept Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation A John Wiley & Sons, Ltd., Publication This edition fi rst published 2009 by Blackwell Publishing Ltd
5. Patricia C. Montgomery, Barbara H. Connolly, Clinical Aplication for Motor Control 2003, by Slack Inc.
6. Janet M, Howle – Neuro-Developmental Treatment Approach – Theoretical Foundations and Principles of Clinical Practice, collaboraton with NDTA Theory Committee, 2002.
7. Campbell, Suzann. – Pediatric Neurologic Physical Therapy, New York, NY, Churchill Livingstone, 1991
8. Kandell, Eric R.; Schwartz, James H; Jessel, Thomas M. – Princípios da Neurociência. Manole, 2003.
9. Lente, Roberto. Cem bilhões de neurônios – Conceitos Fundamentais de Neurociência. Ateneu, 2002.
10. Girolami, G and Campbell,S.K. (1994) Efficacy of a Neuro-Developmental Treatment (NDT) program to improve motor control of pre term Infants. Pediatric Physical Therapy, 6, 175-184
11. Campbell, S.K. , Kolobe, T.H.A. ,Osten, E.T., Lenke, M. and Girolamo,G.L. (1995) Construct Validity of the Test of Infant Motor Performance – TIMP,Physical Therapy, 75, 585-586

O Tratamento Neuroevolutivo (NDT) e a Pesquisa Científica Contemporânea. Construindo a ponte.

Os três pilares da evidência científica segundo Sackett, 2000 são: O Paciente, a Experiência Clínica, A Pesquisa Científica.

É da integração desses tres pilares estruturantes que surge a reabilitação do paciente de uma forma eficiente. Observe, portanto, que o reconhecimento da evidencia científica é fundamental para o sucesso do tratamento. Assim, para o paciente com disfunções neurológicas, o valor dessa afirmativa é a garantia de que ele será realmente atendido em sua demanda relatada pelos pais e garantirá uma escuta por parte do terapeuta em relação à principal demanda.
O terapeuta com formação e atualização no Tratamento Neuroevolutivo – Conceito Bobath assegura uma excelente alternativa para o paciente com disfunção neuromotora. O paciente é avaliado de acordo com suas queixas principais e as hipóteses para o tratamento serão aventadas e implementadas. O sucesso do tratamento é fundamentalmente dependente da experiência clínica do terapeuta e de suas habilidades para avaliar e conduzir o tratamento segundo os modelos atuais da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) e da neurociência contemporânea.
As pesquisas científicas permitem incorporar continuamente novos conhecimentos e fazer avançar a eficácia do tratamento, pela introdução de novas práticas, simulações, mobiliários, roupas, medicamentos, bem como pela utilização de modelos de mensuração da melhora do paciente.
Assim, a informação advinda do paciente, a experiência clínica do terapeuta e a pesquisa são essenciais e indissociáveis para o sucesso da terapia.
Algumas dessas pesquisas foram realizadas por profissionais com experiência clínica e com formação na Abordagem Neuroevolutiva (NDT). Esses trabalhos permitiram a realização de testes com formatos de comprovada eficiência para medir a melhora. Por exemplo, o teste TIMP, realizado por terapeutas formados na abordagem, Girolami, G e cols, 2000, valida a eficácia do Tratamento Neuroevolutivo no acompanhamento de bebes pré-termos que adquiriram controle postural do tronco em idade adequada.
Atualmente, já existem instrutores do Conceito Bobath que atuaram em suas clínicas por mais de trinta anos e após esse longo período de experiência baseado na prática realizaram mestrados e doutorados em universidades dos Estados Unidos e Europa. Os afazeres da prática clínica não os estimularam a disseminarem suas experiências com trabalhos científicos na clássica forma de publicações, apenas com comprovações de melhora em vídeos e estudos de caso. Entretanto, muitos trabalhos inovadores, relevantes advieram como resultado de toda essa prática. Esse trabalho não foi perdido e alguns, ao adentrarem nas universidades como docentes, os resultados de seus estudos e pesquisas foi considerado de extrema consistência. Foram profissionais que conseguiram formular perguntas exatas para realizar pesquisas academicamente formais e comprovar sólidas evidencias científicas advindas de sua grande vivência clínica. Temos, na atualidade, diversos artigos e livros publicados que dão a fundamentação teórica para a prática clínica baseada no Tratamento Neuroevolutivo. Apesar disso, existem ainda críticas e preconceitos para com os terapeutas do Conceito Bobath. Isso decorre talvez do fato de não conseguirem ainda perceber que os terapeutas, instrutores desse Conceito, já realizam o tratamento tendo como base os modelos de teorias da neurociência atual, como a Teoria do Controle Motor ou da Aprendizagem Motora que embasam as suas estratégias de tratamento.
Devido à fabulosa experiência clínica, devido ao literal manuseio dos pacientes, os terapeutas do Conceito Bobath têm facilidade de criar práticas de atividades funcionais altamente eficazes, utilizando esses já consistentes modelos teóricos. Eles têm a habilidade de manejar e manusear o paciente com disfunções neurológicas para que ele realize tarefas com uma boa base de suporte, bom alinhamento biomecânico e boa estabilidade postural o que proporciona ganhos para que ele possa desempenhar eficientemente suas atividades funcionais, pois são esses os pré-requisitos para a realização de uma função no caso de um paciente que tem deficiência em suas estruturas corporais e em seus sistemas orgânicos.
Helenice Soares de Lacerda
Fisioterapeuta, Especialista e Instrutora do Curso Básico do Tratamento Neuroevolutivo.

Referencias Bibliográficas .
1. Shumway-Cook, A.: Woollacott, M. – Motor Control Theory and Practical Applications. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.
2. Sackett,DL, Strauss,S.E, Ricuardson, W.S, Rosemberg,W. and Haynes,RB. (2000) Evidence Based Medicine, How to practice and teach EBM, Second Edction, Edimburg, Churchill Livingstone.
3. Herbert, R ,Jamtvedt,G ,Mead,J , Hagen,K.B , (2005) Practical Evidence – Based Physiotherapy, Elsevier Ltd.
4. Sue Raine, Linzi Meadows, Mary Lynch-Ellerington – Bobath Concept Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation A John Wiley & Sons, Ltd., Publication This edition fi rst published 2009 by Blackwell Publishing Ltd
5. Patricia C. Montgomery, Barbara H. Connolly, Clinical Aplication for Motor Control 2003, by Slack Inc.
6. Janet M, Howle – Neuro-Developmental Treatment Approach – Theoretical Foundations and Principles of Clinical Practice, collaboraton with NDTA Theory Committee, 2002.
7. Campbell, Suzann. – Pediatric Neurologic Physical Therapy, New York, NY, Churchill Livingstone, 1991
8. Kandell, Eric R.; Schwartz, James H; Jessel, Thomas M. – Princípios da Neurociência. Manole, 2003.
9. Lente, Roberto. Cem bilhões de neurônios – Conceitos Fundamentais de Neurociência. Ateneu, 2002.
10. Girolami, G and Campbell,S.K. (1994) Efficacy of a Neuro-Developmental Treatment (NDT) program to improve motor control of pre term Infants. Pediatric Physical Therapy, 6, 175-184
11. Campbell, S.K. , Kolobe, T.H.A. ,Osten, E.T., Lenke, M. and Girolamo,G.L. (1995) Construct Validity of the Test of Infant Motor Performance – TIMP,Physical Therapy, 75, 585-586

capa_valeria_cury_em_baixa

Capítulo do Livro: Tratamento Neuroevolutivo – Conceito Bobath

O tratamento neuroevolutivo Bobath é uma abordagem de resolução de problemas para avaliação e tratamento das deficiências e limitações funcionais de indivíduos com disfunções neurológicas, primordialmente em  crianças com paralisia cerebral (PC) e adultos vítimas de acidente vascular encefálico (AVE) ou traumatismo cranioencefálico (TCE)1. Esses indivíduos apresentam disfunções da postura e do movimento que levam a  limitações em suas atividades funcionais. A abordagem Bobath focaliza a análise e o tratamento de deficiências sensoriomotoras e limitações funcionais, em que fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos podem atuar.